Những trường hợp bảo hiểm không chi trả – Điều khách hàng cần biết trước khi tham gia

Kê khai thông tin không trung thực

Đây là nguyên nhân phổ biến khiến nhiều hồ sơ yêu cầu chi trả bị từ chối. Khi tham gia bảo hiểm, khách hàng có nghĩa vụ cung cấp đầy đủ và trung thực thông tin về tình trạng sức khỏe, tiền sử bệnh lý, nghề nghiệp, thói quen sinh hoạt có rủi ro cao và các hợp đồng bảo hiểm khác đang có hiệu lực.

Nếu doanh nghiệp bảo hiểm chứng minh được khách hàng cố ý che giấu thông tin làm ảnh hưởng đến quyết định thẩm định, hợp đồng có thể bị xử lý theo quy định và quyền lợi có thể bị từ chối.

Ví dụ: khách hàng từng điều trị bệnh tim nhưng không kê khai trong hồ sơ yêu cầu bảo hiểm. Sau này nếu phát sinh sự kiện liên quan đến bệnh tim, doanh nghiệp bảo hiểm có thể có cơ sở từ chối chi trả theo điều khoản hợp đồng.

Tự tử trong thời gian loại trừ

Đối với bảo hiểm nhân thọ, nhiều hợp đồng có quy định thời gian loại trừ đối với hành vi tự tử. Thông thường, nếu người được bảo hiểm tử vong do tự tử trong vòng 24 tháng kể từ ngày hợp đồng có hiệu lực hoặc ngày khôi phục hiệu lực gần nhất, quyền lợi tử vong có thể không được chi trả.

Trong trường hợp này, doanh nghiệp bảo hiểm thường xử lý theo quy định hợp đồng, ví dụ hoàn lại giá trị hoàn lại nếu có hoặc số phí bảo hiểm đã đóng sau khi khấu trừ các khoản liên quan.

Vi phạm pháp luật hoặc cố ý gây thiệt hại

Bảo hiểm được thiết kế để bảo vệ trước những rủi ro khách quan, không phải để bảo vệ cho các hành vi cố ý vi phạm pháp luật hoặc tạo ra sự kiện bảo hiểm giả.

Doanh nghiệp bảo hiểm có thể từ chối chi trả nếu tổn thất phát sinh từ các hành vi như đánh nhau gây thương tích, đua xe trái phép, vận chuyển hàng cấm, thực hiện hành vi phạm tội, cố ý gây thương tích cho bản thân hoặc cố ý tạo ra sự kiện bảo hiểm nhằm nhận tiền chi trả.

Sử dụng rượu bia, ma túy hoặc chất kích thích trái quy định

Nhiều sản phẩm bảo hiểm tai nạn hoặc bảo hiểm sức khỏe có điều khoản loại trừ đối với trường hợp người được bảo hiểm sử dụng ma túy, chất gây nghiện, chất kích thích bị cấm hoặc điều khiển phương tiện giao thông khi nồng độ cồn vượt mức quy định của pháp luật.

Đây là nhóm rủi ro dễ bị tranh chấp nếu khách hàng không đọc kỹ điều kiện loại trừ ngay từ đầu.

Bệnh có sẵn không được kê khai

Bệnh có sẵn là tình trạng bệnh lý đã xuất hiện, đã có triệu chứng, đã được chẩn đoán, theo dõi hoặc điều trị trước thời điểm hợp đồng bảo hiểm có hiệu lực, tùy định nghĩa trong từng sản phẩm.

Nếu khách hàng cố tình giấu bệnh vì nghĩ rằng doanh nghiệp bảo hiểm không biết, khi xảy ra sự kiện, doanh nghiệp bảo hiểm có thể kiểm tra hồ sơ y tế, lịch sử khám chữa bệnh và các tài liệu liên quan để xem xét quyền lợi.

Bệnh hoặc quyền lợi phát sinh trong thời gian chờ

Đối với nhiều sản phẩm bảo hiểm sức khỏe, một số quyền lợi không có hiệu lực ngay lập tức mà cần trải qua thời gian chờ. Nếu chi phí điều trị hoặc sự kiện bảo hiểm phát sinh trong thời gian này, doanh nghiệp bảo hiểm có thể không chi trả.

Các mốc trên chỉ mang tính tham khảo phổ biến. Khách hàng cần đối chiếu chính xác với quy tắc điều khoản của từng hợp đồng.

Chiến tranh, khủng bố, bạo loạn quy mô lớn

Đây là nhóm loại trừ bất khả kháng thường xuất hiện trong nhiều sản phẩm bảo hiểm. Những tổn thất phát sinh trực tiếp hoặc gián tiếp từ chiến tranh, nội chiến, khủng bố, bạo loạn hoặc biến động chính trị nghiêm trọng có thể nằm ngoài phạm vi chi trả.

Tham gia hoạt động có mức độ nguy hiểm cao

Nếu rủi ro xảy ra khi người được bảo hiểm tham gia các hoạt động mạo hiểm nhưng không kê khai trước hoặc không mua gói bảo hiểm chuyên biệt, quyền lợi có thể bị từ chối.

Các hoạt động này có thể bao gồm nhảy dù, leo núi chuyên nghiệp, lặn biển sâu, đua xe thể thao, bay dù lượn hoặc các môn thể thao nguy hiểm khác được quy định trong hợp đồng.

Hồ sơ yêu cầu chi trả không đầy đủ hoặc không hợp lệ

Không ít trường hợp doanh nghiệp bảo hiểm phải tạm hoãn hoặc chưa thể giải quyết quyền lợi vì khách hàng chưa cung cấp đủ chứng từ hợp lệ.

Hồ sơ thường cần có giấy ra viện, hồ sơ bệnh án, kết quả xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, biên bản tai nạn nếu có, hóa đơn chứng từ chi phí y tế và các giấy tờ theo yêu cầu của doanh nghiệp bảo hiểm.

Hợp đồng đã mất hiệu lực

Khi khách hàng không đóng phí đúng hạn và vượt quá thời gian gia hạn, hợp đồng có thể rơi vào trạng thái mất hiệu lực. Nếu sự kiện bảo hiểm xảy ra trong giai đoạn hợp đồng không còn hiệu lực, doanh nghiệp bảo hiểm sẽ không có trách nhiệm chi trả theo quyền lợi đã chấm dứt.

Khách hàng nên theo dõi lịch đóng phí định kỳ, kích hoạt thanh toán tự động nếu phù hợp và kiểm tra tình trạng hợp đồng thường xuyên để tránh bị gián đoạn quyền lợi.